Berkas Pendaftaran KPPS Pilkada 2024 Beserta Contoh Formulir dan Link PDF

Pendaftaran KPPS (Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara) Pilkada 2024 telah dibuka terhitung sejak 17 September lalu. Untuk mendaftar, pelamar perlu menyiapkan sejumlah berkas yang dipersyaratkan.

Sebelumnya, apa itu KPPS? Dikutip dari Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, KPPS adalah kelompok yang dibentuk oleh PPS untuk melaksanakan pemungutan suara di tempat pemungutan suara.

Lebih lanjut, dalam pasal 59 ayat (1), dijelaskan bahwasanya setiap TPS (Tempat Pemungutan Suara) akan diawaki oleh 7 anggota KPPS. Sebagaimana penyelenggara pemilihan lainnya, KPPS punya sejumlah tugas dan kewajiban yang mesti dipenuhi.

Berhubung waktu pendaftaran KPPS Pilkada 2024 semakin menipis, detikers yang berkeinginan mendaftar sebaiknya segera mempersiapkan berkas-berkasnya. Berikut ini informasi lengkap mengenai berkas pendaftaran KPPS Pilkada 2024.

Daftar Berkas Pendaftaran KPPS Pilkada 2024

Dilihat dari akun Instagram resmi KPU (Komisi Pemilihan Umum) DIY, @kpudiy, berkas pendaftaran KPPS untuk Pilkada 2024 adalah:

1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik
3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir
4. Surat pernyataan
5. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik
6. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
7. Daftar riwayat hidup
8. Pasfoto berwarna 4 x 6

Khusus untuk berkas nomor 4, yakni surat pernyataan, harus menyatakan 12 poin sebagai berikut:

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota partai politik;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Sehat secara rohani;
6. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir,
11. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
12. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Contoh Formulir Pendaftaran KPPS Pilkada 2024

Sebagai contoh, di bawah ini detikJogja lampirkan contoh formulir pendaftarannya dari laman resmi Desa Giriasih Kabupaten Gunungkidul. Perlu diingat, bahwasanya format dokumen-dokumennya bisa berbeda untuk tiap wilayah.

Contoh Formulir Surat Pendaftaran KPPS Pilkada 2024

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KALURAHAN GIRIASIH
KAPANEWON PURWOSARI
KABUPATEN GUNUNGKIDUL
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GUNUNGKIDUL
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ....................., ............................../......... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kalurahan Giriasih berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS oleh PPS Giriasih Nomor 013/PP.04.2-Pu/3403/3403.18.2004/2024 tanggal 16 September 2024.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Pasal 35 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Giriasih, ........................ 2024
Pendaftar,

(.................................)

Contoh Formulir Daftar Riwayat Hidup KPPS Pilkada 2024

*Foto 4 x 6 (pasang di bagian kanan atas halaman, sejajar dengan judul dokumen)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KALURAHAN GIRIASIH
KAPANEWON PURWOSARI
KABUPATEN GUNUNGKIDUL

1. Nama : ................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ........................................../......... Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ................................................................
5. Status Disabilitas : ................................................................
6. Alamat : ................................................................
7. Nomor Telepon : ................................................................
8. Alamat e-mail : ................................................................
9. Status Perkawinan :
   a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
   b. Nama Istri/Suami : ................................................................
   c. Jumlah Anak : ................................................................
10. Riwayat Pendidikan :
    Nama Sekolah Tahun Sekolah
    a. SD : ................................. ......... - ....... Tahun
    b. SMP : ................................. ......... - ....... Tahun
    c. SMA/SMK : ................................. ......... - ....... Tahun
    d. Diploma : ................................. ......... - ....... Tahun
    e. Sarjana : ................................. ......... - ....... Tahun
    f. Magister : ................................. ......... - ....... Tahun
    g. Doktor : ................................. ......... - ....... Tahun
11. Pengalaman Pekerjaan :
    a. Khusus Kepemiluan : .........................................., ........... Tahun
    b. Non Kepemiluan : .........................................., ........... Tahun
12. Karya Tulis/Publikasi :
    a. Khusus Kepemiluan : .........................................., ........... Tahun
    b. Non Kepemiluan : .........................................., ........... Tahun
13. Foto 4x6
14. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
....................................... .............................................. .........-....... Tahun
....................................... .............................................. .........-....... Tahun
....................................... .............................................. .........-....... Tahun
....................................... .............................................. .........-....... Tahun
....................................... .............................................. .........-....... Tahun

15. Lain-lain

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Giriasih, ........................ 2024
Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Contoh Formulir Surat Pernyataan KPPS Pilkada 2024

SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GUNUNGKIDUL
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : .............................., ............................................./......... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
.................................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kalurahan Giriasih Kapanewon Purwosari Kabupaten Gunungkidul:

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Sehat secara rohani;
6. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir,
11. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
12. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Giriasih, ........................ 2024
Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp10.000)

(.................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak diperlukan

Link Download Berkas Pendaftaran KPPS Pilkada 2024

Perlu diingat sekali lagi, bahwasanya, format berkas pendaftaran KPPS Pilkada 2024 bisa berbeda-beda untuk tiap daerah. Berikut ini dua link downloadnya sebagai referensi:

Link Download Berkas Pendaftaran KPPS Pilkada 2024 #1

Link Download Berkas Pendaftaran KPPS Pilkada 2024 #2

Jadwal Lengkap Seleksi KPPS Pilkada 2024

Kembali diambil dari akun Instagram resmi KPU DIY, jadwal pembentukan KPPS Pilkada 2024 adalah sebagai berikut:

• Pengumuman pendaftaran calon anggota KPPS: 17-21 September 2024
• Penerimaan pendaftaran calon anggota KPPS: 17-28 September 2024
• Penelitian administrasi calon anggota KPPS: 18-29 September 2024
• Pengumuman hasil penelitian administrasi calon anggota KPPS: 30 September-2 Oktober 2024
• Tanggapan & masukan masyarakat terhadap calon anggota KPPS: 30 September-5 Oktober 2024
• Pengumuman hasil seleksi calon anggota KPPS: 5-7 Oktober 2024
• Penetapan anggota KPPS: 7 November 2024
• Pengumuman hasil seleksi calon anggota KPPS: 7 November 2024
• Masa kerja KPPS Pilkada 2024: 7 November-8 Desember 2024

Nah, itulah informasi lengkap mengenai berkas pendaftaran KPPS Pilkada 2024 beserta contoh dan link downloadnya. Semoga bermanfaat.

Video: KPU Ungkap 6 Petugas KPPS Pilkada 2024 Meninggal Dunia

Video: KPU Ungkap 6 Petugas KPPS Pilkada 2024 Meninggal Dunia