.webp)
Surat pernyataan kesehatan menjadi salah satu dokumen persyaratan dalam pendaftaran Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pemilu 2024. Apakah detikers telah mempersiapkannya?
Sebelumnya, Komisi Pemilihan Umum (KPU) telah resmi membuka pendaftaran KPPS 2024 pada Senin (11/12/2023). Pendaftaran tersebut dibuka hingga Rabu, 20 Desember 2023, mendatang.
Langsung saja, berikut adalah contoh surat pernyataan kesehatan untuk keperluan pendaftaran KPPS 2024 beserta link download file PDF-nya!
SCROLL TO CONTINUE WITH CONTENT
Contoh Surat Pernyataan Kesehatan KPPS Pemilu 2024
a. Contoh Surat Pernyataan Kesehatan Jasmani KPPS Pemilu 2024
Berdasarkan surat KPU Kabupaten Gowa Nomor 85/PP.04.1-Pu/7306/4/2023, pendaftar seleksi KPPS 2024 perlu mempersiapkan surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik.
Contoh dokumennya adalah seperti di bawah ini:
KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor: .........
Menerangkan bahwa:
Nama : ______________
Umur : ______________
Jenis Kelamin : ______________
Alamat : ______________
: ______________
Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran Calon Kelompok Penyelenggara Pemungut Suara (KPPS) di Kota Balikpapan.
- Tinggi Badan : ... cm
- Berat Badan : ... kg
- Tekanan darah : .../... Mm/hg
- Buta Warna : ya/tidak
- Visus : ya/tidak
Jika ya, hasil : ...
- Riwayat Penyakit Kronis: ya/tidak
- Penyakit Menular : ya/tidak
*Keterangan: informasi ini wajib tertera dalam surat keterangan sehat.
(nama kota/kabupaten), (tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat)
Dokter Pemeriksa,
_________
b. Contoh Surat Pernyataan Kesehatan Rohani KPPS Pemilu 2024
KPU juga menyediakan surat pernyataan kesehatan secara rohani untuk keperluan pendaftaran KPPS Pemilu 2024. Berikut contoh dokumennya:
SURAT PERNYATAAN KESEHATAN
CALON ANGGOTA KPPS KOTA/KABUPATEN .............................
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: ..........................................................................................
Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan *) Coret yang tidak sesuai
Tempat, Tgl. Lahir/Usia: .............................. / ....................... Tahun
Pekerjaan/Jabatan: .........................................................................
Alamat: .........................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Pemilu 2024 di Kelurahan/Desa .............................., Kecamatan .............................., Kota/Kabupaten ............................. sehat secara jasmani dan rohani.
Demikian surat pernyataan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Pemilu 2024 di KPU Kabupaten/Kota .............................. .
..............., ........................ 20...
Yang membuat pernyataan,
(Meterai Rp 10.000)
( ................................. )
Dokumen Persyaratan Pendaftaran KPPS Pemilu 2024
Masih dari surat KPU Kabupaten Gowa Nomor 85/PP.04.1-Pu/7306/4/2023, berikut dokumen lain yang perlu dipersiapkan untuk mendaftar seleksi KPPS Pemilu 2024:
- Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
- Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir
- Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan:
- Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasa Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
- Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
- Tidak menjadi anggota Partai Politik;
- Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
- Sehat secara rohani;
- Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
- Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
- Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
- Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
- Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
- Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
- Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
- Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik
- Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
- Daftar Riwayat Hidup
- Pas Foto Berwarna 4x6
Demikianlah contoh surat pernyataan kesehatan jasmani dan rohani untuk keperluan pendaftaran KPPS Pemilu 2024. Semoga membantu, ya!
(mff/nkm)
