.webp)
Ada berbagai syarat dokumen yang perlu dipenuhi dalam mendaftar seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) 2024. Seperti surat lamaran dan surat pernyataan, isi dan formatnya harus sesuai.
Pada dasarnya kedua dokumen tersebut sudah disiapkan setiap instansi yang membuka formasi CPNS. Format ini biasanya ada di bagian lampiran pengumuman formasi CPNS di tiap instansi.
Seperti namanya, surat pernyataan memuat poin-poin persyaratan dan komitmen yang harus dipenuhi pelamar. Di akhir surat, pelamar diharuskan membubuhkan tanda tangan dengan meterai elektronik (e-meterai) Rp 10.000.
SCROLL TO CONTINUE WITH CONTENT
Surat ini juga memuat data diri singkat melamar sebagai pihak yang menandatangani dan secara sadar membuat pernyataan. Bila masih kebingungan berikut 5 contoh surat pernyataan CPNS yang bisa ditiru.
Berbagai surat pernyatan ini dikutip dari pengumuman formasi CPNS Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional (PPN/Bappenas), Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika (BMKG), dan lainnya, Kamis (22/8/2024).
5 Contoh Surat Pernyataan CPNS
1. Kementerian PPN/Bappenas
Yth.
Menteri PPN/Kepala Bappenas
di Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Agama : ...
Alamat Domisili : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/PPPK, anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS (CPNS), PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis;
6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS);
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;
11. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis;
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;
13. Bersedia ditempatkan di unit kerja manapun di lingkungan Kementerian PPN/Bappenas; dan
14. Bersedia membayar kerugian (ganti rugi) kepada Kas Negara Republik Indonesia dan menyerahkan bukti setoran kepada Biro Sumber Daya Manusia, Kementerian PPN/Bappenas sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) apabila mengundurkan diri dengan alasan apapun setelah dinyatakan lulus seluruh proses seleksi atau mengundurkan diri selama masa kerja kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil Kementerian PPN/Bappenas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan PNS Kementerian PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2024.
Atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
(Kota), (Tanggal) (Bulan) 2024
Hormat Saya,
e-Meterai Rp. 10.000,- & tanda tangan
(Nama Pelamar)
Surat pernyataan CPNS Kementerian PPN/Bappenas bisa diunduh di sini.
2. Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika (BMKG)
SURAT PERNYATAAN DATA DIRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat KTP :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila,Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
3. Tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
4. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
5. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
8. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
10. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
11.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh BMKG;
12.Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
(kota), (tanggal) (bulan) 2024
Yang Membuat Pernyataan,
tanda tangan dengan e-meterai 10000
(Nama Lengkap)
Pengumuman formasi dan surat pernyataan BMKG bisa dilihat di sini.
3. Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN)
Berbeda dengan lembaga lain, surat pernyatan BKKBN terbagi menjadi tiga dari terkait dokumen persyaratan, syarat tentang tidak pernah dipidana, dan kesiapan untuk mengabdi di BKKBN sekurang-kurangnya 10 tahun. Berikut salah satunya:
Perihal : Lamaran CPNS BKKBN Tahun 2024 tgl - bulan - tahun
Lampiran : 1 (satu) berkas
Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS BKKBN Tahun 2024
di
tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/ Program studi :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi :
A. Umum
B. Disabilitas
C. Putra/Putri Papua
D. Putra/Putri Kalimantan
Nomor HP :
Alamat Email :
Alamat Rumah (sesuai KTP) :
Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2024 untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi yang diunggah pada SSCASN sebagai berikut:
e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku.
Ijazah dan bukti akreditasi;
Transkrip Nilai;
Pas Foto dengan latar belakang merah;
Surat Pernyataan yang ditandatangani dan bermeterai Rp. 10.000,- ;
Surat Keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat disabilitasnya;
Bagi Formasi Khusus Putra/Putri Papua:
Akta kelahiran dan/atau surat keterangan lahir pelamar;
Surat keterangan dari Kepala desa/Kepala suku yang menyatakan bahwa pelamar merupakan keturunan Papua berdasar garis keturunan orang tua yang Bapak/ Ibu asli Papua.
Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
tanda tangan dan e-meterai 10000
(Nama Lengkap)
Untuk melihat surat pernyataan lainnya bisa dicek di sini.
4. Majelis Permusyawaratan Rakyat (MPR)
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
Tempat dan Tanggal Lahir:
Agama:
Alamat:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1 Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Sekretariat Jenderal MPR RI;
6. Bersedia mengabdi pada Sekretariat Jenderal MPR RI dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;
7. Seluruh dokumen pendaftaran Seleksi Calon PNS Sekretariat Jenderal MPRI yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ adalah benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Sekretariat Jenderal MPR RI, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
(kota), (tanggal pernyataan dibuat)
Yang membuat pernyataan,
tanda tangan dan e-meterai 10000
(nama pelamar)
Informasi tentang formasi CPNS MPR bisa dilihat di sini.
5. Kementerian Sekretariat Negara
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK KTP :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota Polri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai Non Pemerintah/ Pemerintah lainnya;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI, Anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi PNS/PPPK yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
5. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi PNS sebelumnya;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
11. Bersedia untuk mengabdi sebagai ASN Kementerian Sekretariat Negara dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal (TMT) pengangkatan sebagai PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PNS Kementerian Sekretariat Negara Tahun 2024.
.............., ... Agustus 2024
Yang membuat pernyataan,
tanda tangan dan e-meterai 10000
(nama pelamar)
Informasi tentang CPNS di lingkungan Kementerian Sekretariat Negara bisa dilihat di sini.
Demikianlah 5 contoh surat pernyataan CPNS. Pendaftaran seleksi masih dibuka di laman https://sscasn.bkn.go.id/. Selamat mendaftar dan semoga berhasil detikers!
(det/faz)
