10 Contoh Surat Permohonan Berbagai Keperluan, Lengkap dengan Strukturnya

Surat permohonan termasuk ke dalam jenis surat resmi yang banyak kerap digunakan sehari-hari. Lalu bagaimanakah contoh surat permohonan yang baik dan benar?

Sesuai dengan namanya, surat permohonan berisi permintaan yang disampaikan oleh individu atau instansi kepada pihak lainnya secara tertulis dengan menggunakan bahasa baku dan resmi. Dikutip dari Jurnal Deiksis Volume 8 berjudul Kesalahan Penulisan Tata Bahasa pada Surat Resmi Organisasi Mahasiswa, surat permohonan harus menggunakan bahasa yang jelas dan tidak menimbulkan makna ganda agar menghindari kesalahpahaman antara pengirim dan penerima surat.

Surat permohonan biasanya dibuat untuk kebutuhan karyawan kantoran, tugas sekolah, hingga pelaksanaan kegiatan ekstrakulikuler kampus. Dalam buku Pembahasan Tuntas Kompetensi Bahasa Indonesia dijelaskan bahwa surat permohonan biasanya disertai dengan pengajuan proposal yang berisi tanda tangan penanggung jawab kegiatan.

SCROLL TO CONTINUE WITH CONTENT

Untuk memudahkan detikers, berikut detikSulsel telah merangkum 10 contoh surat permohonan dari berbagai sumber yang dapat digunakan sesuai kebutuhanmu. Yuk disimak!

Contoh Surat Pemohonan oleh Instansi/Organisasi

Surat permohonan dapat dibuat oleh individu atau organisasi/instansi berdasarkan kebutuhan pengirimnya.

1. Contoh Surat Permohonan ke Instansi Pemerintahan

(KOP SURAT)

Karawang, 29 April 2024

Nomor: 071/1006/Pras. TR
Lampiran:-
Perihal: Surat Permohonan Data

Kepada Yth.
Kepala Dinas Sumber Daya Air Provinsi Jawa Barat
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Penyusunan Data Base Air Bersih (Identifikasi Potensi Sumber Daya Air di Area Wilayah Gunung Sanggabuana) di Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2024, kami membutuhkan data sekunder dan merupakan kewenangan OPD/intansi masing- masing sebagai penunjang dan pelengkap data primer yang kami dapatkan dari survey lapangan yang dilaksanakan oleh konsultan/tenaga ahli dari SAPPK ITB.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Karawang

Ttd

Kepala Bappeda Kabupaten Karawang
(Nomor Induk Pegawai)

2. Contoh Surat Permohonan ke Pimpinan

(KOP SURAT)

Sumbawa, 28 Juni 2019

Nomor: 002/BEMFIS/IISBUDSAREA/BEMFIS/E/VI/2019
Lampiran:-
Perihal: Surat Permohonan Audiensi

Kepada Yth.
Pimpinan Komisi IV DPRD Kab. Sumbawa
Di
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim,
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan menghadapi musim penghujan, maka kami dari Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Fak. Ilmu Sosial Instiut Ilmu Sosial dan Budaya Samawa Rea (IISBUDSAREA) mengajukan permohonan hearing/audiensi kepada KOMISI IV DPRD Kab. Sumbawa terkait persiapan serta penanggulangan bencana banjir di Kec. Empang. Dalam hal ini, kami mengajukan permohonan audiensi yang dilaksanankan pada:

Hari/Tanggal : Senin, 01 Juli 2019
Waktu : 10.00 - Selesai
Tempat : Kantor DPRD Kab. Sumbawa

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ibu/Saudara/I kami ucapkan Jazzakumullah Khairan Katsiran. Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Mengetahui,
Ketua BEM Fak. Ilmu Sosial IISBUDSAREA

Ttd

Nama Ketua BEM Fak. Ilmu Sosial IISBUDSAREA
(Nomor Induk Mahasiswa)

3. Contoh Surat Permohonan Dana

(KOP SURAT)

Palembang, 18 November 2014

Nomor: 001/BEM/FK-UMP/XI/2014
Lampiran: 1 Proposal Kegiatan
Perihal: Permohonan Bantuan Dana

Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Lampung
Di
Tempat

Assalamu'alaikum. Wr. Wb.
Ba'da salam semoga dalam menjalankan tugas dan kewajiban dan hidayah dari Allah swt. Amin.

Sehubungan dengan acara Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa FK UMP yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:

hari, tanggal: Sabtu, 1 November 2014
waktu: 06.00 s/d 17.30 WIB
tempat: Gedung F Ruang Pleno A Kampus B FK UMP

Maka dengan ini kami memohon bantuan dana untuk berjalan sesuai dengan rencana. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Billahi fii sabililhaq Fashtabiqul Khairat
Wassalamu'alaikum. Wr. wb

Mengetahui,
Ketua Pelaksana

Ttd

Nama Ketua Pelaksana
(Nomor Induk Mahasiswa)

4. Contoh Surat Permohonan Kerjasama Sponsorship

(Kop Surat)

Makassar, 13 Mei 2020

Nomor: F-126/LKKM NAS/BEM FKU/V/20120
Lampiran: 1 Proposal Kegiatan
Perihal: Permohonan Kerja Sama Sponsorship

Kepada Yth.
Direktur Utama Makassar Sejahtera
Di
Tempat

Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa (LKMM) Nasional Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Tahun 2024, yang Insya Allah dilaksanakan pada:

Hari/tanggal: Minggu s/d Senin, 21-22 April 2024
Tempat : Balai Pelatihan Kesehatan, Jl. Ap Pettarani No.1, Kota Makassar

Maka kami selaku Panitia Pelaksana LKMM Nasional Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Tahun 2024 mengajukan permohonan kerja sama sponsorship untuk mendukung kegiatan tersebut.

Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kerja samanya kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Ketua Pelaksana LKMM Nasional 2024

Ttd

Nama Ketua Pelaksana
(Nomor Induk Mahasiswa)

5. Contoh Surat Pemohonan Peminjaman Barang

(KOP SURAT)

Pinrang, 21 April 2024

Nomor: 073/MI Asy.150/PPB/IV/2024
Lampiran:-
Perihal : Permohonan Peminjaman Barang

Kepada Yth.
Kepala SMP N 3 Pinrang
di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka kegiatan Visitasi Akreditasi yang akan diselenggarakan pada 25 s.d 27 April 2024, Sehubungan dengan itu, kami atas nama Kepala SMP N 4 Pinrang ingin meminjam sarana dan prasarana sebagai berikut:

1. Termometer (Suhu Badan)
2. Microscope
3. Peralatan KIP (Lab IPA)
4. Macam-macam Magnet
5. Cermin Cekung & Cermin Cembung

Besar harapan kami akan dukungan dari semua pihak agar kegiatan tersebut berjalan lancar dan tidak ada hambatan apapun. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan.

Atas segala perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala SMP N 4 Pinrang

Ttd

Nama Kepala SMP N 4 Pinrang
(Nomor Induk Pegawai)

Contoh Surat Pemohonan Pribadi

1. Contoh Surat Permohonan Izin

(KOP SURAT)

Mamuju, 2 Februari 2014

Nomor: 01/usaha/II/2014
Lampiran:-
Perihal: Permohonan Izin Tempat Usaha

Kepada Yth,
Camat Mamuju
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap: Hasri
Umur: 25 Tahun
Pekerjaan: Wirausahawan
Alamat: Jl. Pongtiku, Kecamatan Mamuju, Kabupaten Mamuju, Provinsi Sulawesi Barat

Dengan ini saya hendak mengajukan permohonan guna mendapatkan Perizinan Pembukaan Tempat Usaha dengan identitas:

Nama Lengkap Tempat: CV Bintang Permata Usaha
Bidang Usaha: Jasa
Tempat: Jl. Sultan Hasanuddin, Kecamatan Mamuju, Kabupaten Mamuju, Provinsi Sulawesi Barat

Selanjutnya saya berjanji kepada Bapak, akan memenuhi semua ketentuan dan peraturan serta petunjuk yang ada atas usaha yang hendak saya kelola.

Cukup sekian permohonan ini saya buat, besar harapan saya bapak berkenan memberikan izin, terima kasih.

Mengetahui,

Ttd

Rasmilawanti Rustam

2. Contoh Surat Permohonan Rekomendasi

Makassar, 12 Maret 2024

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada Yth.
Direktur RS Wahidin Sudirohusodo
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Dr. Andi Husain
Tempat Tanggal Lahir: Bone, 12 Maret 1992
Alamat: Bumi Tamalanrea Permai
Asal Universitas: Universitas Hasanuddin
Tahun Lulus: 2016
Status: Dokter Umum Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk melanjutkan studi pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di bagian Jantung dan Pembuluh Darah Universitas Hasanuddin Makassar periode Juli 2018.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Ttd

Dr. Andi Husain
(NIP)

3. Contoh Surat Permohonan Beasiswa

Mataram, 14 Mei 2017

Lampiran: 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa PPA

Kepada Yth.
Rektor Universitas Nahdlatul Wathan Mataram di Mataram

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Baiq Anazmi
NIM: K01782217
Semester: 6 (Enam)
Program Studi: D3 Farmasi
Fakultas: Fakultas Ilmu Kesehatan

Bersama ini saya mengajukan Surat Permohonan Beasiswa kepada Bapak, mohon kiranya saya dapat diterima sebagai peserta calon penerima Beasiswa PPA. Adapun sebagai pertimbangan saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut:

1. Fotokopi KTM
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi KRS
4. Fotokopi Transkrip Nilai
5. Surat pernyataan tidak sedang mengajukan beasiswa lain
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas
7. Surat Keterangan Berkelakuan Baik
8. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 1 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sudi kiranya Bapak mempertimbangkan surat permohonan Beasiswa saya ini, besar harapan saya untuk menjadi penerima Beasiswa PPA Tahun 2017. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

Baiq Anazmi
NIM. K01782217

4. Contoh Surat Permohonan Pengunduran Diri

Bandung, 28 Maret 2023

Perihal: Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
PLT Kepala UPTD Puskesmas Garuda
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Ika Nurul Fajriyah, SST
NIPK: 2017.05.04.083
Tempat, Tanggal Lahir: Banyumas, 22 September 1990
Unit Tempat Kerja Terakhir: UPTD Puskesmas Garuda
Profesi: Bidan

Bermaksud mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai pegawai kontrak BLUD peralihan APBD Profesi Bidan di UPTD Puskesmas Garuda terhitung mulai tanggal 1 April 2023. Adapun alasan saya mengundurkan diri adalah dikarenakan telah diterima menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Karawang.

Saya sampaikan ucapan terimakasih yang tidak terhingga kepada keluarga besar UPTD Puskesmas Garuda yang telah menerima dan bekerjasama selama 9. Saya juga menyampaikan permohonan maaf atas banyaknya kekurangan selama bekerja di Puskesmas.

Demikian surat pengunduran diri ini saya sampaikan. Atas izin dan perkenan dari Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Ttd

Ika Nurul Fajriyah, SST
NIPK. 2017.05.04.083

5. Contoh Surat Permohonan Magang

(KOP SURAT)

Raya, 16 Juli 2019

Nomor : 006/PKM-RAYA/VII/2019
Perihal : Permohonan Magang

Yth.
Direktur RSUD Dabo
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien di Puskesmas Raya, dalam hal pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis pasien kami mengajukan staff Rekam medis kami di bawah ini:

Nama: Siti Mutati'in
Alamat: Jl. Soekarno Hatta Kp. Tengah Kelurahan Raya Kecamatan Singkep Barat
Jabatan: Petugas Rekam medis
Instansi: Puskesmas Raya

Mengajukan permohonan magang praktek Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis pada tanggal 18 Juli s/d 20 Juli 2019 dibagian Ruang pendaftaran dan Rekam medis RSUD Dabo, sebagai syarat kompetensi dalam tugas pokok dan fungsi yang bersangkutan dalam pelayanan pendaftaran dan Rekam medis di Puskesmas, untuk itu saya mohon kepada bapak/ibu yang memimpin di Rumah Sakit Umum daerah Dabo memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan praktik tersebut. Demikian surat permohonan dari kami, Terima kasih.

Hormat kami,
Plt Kepala Puskesmas Raya

Ttd

dr. Kartika Eka Dwi Putri

Struktur Surat Permohonan

Segala jenis surat termasuk surat permohonan tentu memiliki struktur penulisan. Dilansir dari buku Bahasa Indonesia SMP kelas VIII, berikut beberapa poin penting yang harus ada di dalam surat permohonan:

1. Kepala Surat

Kepala surat terletak di bagian atas surat atau biasa disebut dengan kop surat. Kepala surat terdiri dari nama, alamat, nomor telepon, dan email lembaga/instansi pembuat surat.

2. Tempat dan Tanggal Surat

Di bawah kepala surat, biasanya tercantum tempat dan tanggal surat dengan format (Tanggal, Bulan Tahun). Hal ini dapat membantu memberikan informasi mengenai waktu dikirim atau ditulisnya isi surat.

3. Nomor, Lampiran, dan Perihal

Nomor surat merupakan kode yang menandakan subjek dari surat untuk memudahkan pengarsipan. Lampiran adalah dokumen tambahan dalam surat untuk memberikan informasi lebih yang terdapat dalam isi surat. Perihal berfungsi membantu penerima surat untuk mengidentifikasi topik apa yang yang dibahas dalam surat dengan cepat.

4. Alamat Surat

Alamat surat adalah kepada siapa surat tersebut ditujukan. Biasanya, alamat surat terletak di samping atau di bawah nomor, lampiran, dan perihal.

5. Salam Pembuka

Setelah alamat penerima, surat dimulai dengan salam pembuka seperti "Kepada Yth.". Salam pembuka berfungsi untuk menunjukkan sopan santun kepada penerima surat.

6. Isi Surat

Isi surat terdiri dari tiga bagian, yaitu paragraf pembuka yang berisi salam dan perkenalan. Lalu di paragraf inti berisi maksud dan tujuan pembuatan surat. Dilanjutkan dengan paragraf penutup yang berisi ucapan terima kasih.

7. Salam Penutup

Surat biasanya diakhiri dengan salam penutup, seperti "Mengetahui" atau "Hormat saya". Sama halnya dengan salam pembuka, salam penutup ini juga menunjukkan kesopanan ketika mengakhiri surat.

8. Nama Jelas dan Tanda Tangan Pengirim

Di bawah salam penutup, terdapat tempat untuk tanda tangan dan nama jelas pengirim surat yang biasanya diikuti dengan nomor identitas sesuai profesi. Keduanya berfungsi untuk menegaskan keaslian surat dan bagian dari pertanggungjawaban atas isi surat yang disampaikan.

Demikianlah 10 contoh surat permohonan yang dapat dijadikan referensi berbagai keperluan. Semoga bermanfaat ya, detikers!