7 Contoh Surat Pernyataan CPNS 2024 Sesuai Persyaratan Instansi

Ilustrasi surat wasiat. — Ilustrasi contoh surat pernyataan diri CPNS 2024 (Foto: Pressfoto/Freepik)

Daftar Isi

1. Contoh Surat Pernyataan Instansi Badan Kepegawaian Negara (BKN)
2. Surat Pernyataan CPNS 2024 untuk Instansi Kementerian Perhubungan
3. Pernyataan Diri BMKG
4. Pernyataan Diri Kementerian Sekretariat Negara 2024
5. Contoh Surat Pernyataan CPNS 2024 untuk Instansi Kementerian PPN/Bappenas
6. Majelis Permusyawaratan Rakyat (MPR)
7. Badan Pengawasan Pemilihan Umum (Bawaslu)
Link PDF dan Word Surat Pernyataan dari Berbagai Instansi

Makassar -

Surat pernyataan merupakan salah satu dokumen penting yang perlu dilampirkan ketika mendaftar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) 2024. Umumnya, surat tersebut dibuat dengan format berbeda sesuai dengan instansi yang dituju.

Sesuai dengan jadwal yang dirilis Badan Kepegawaian Negara (BKN), pendaftaran CPNS telah dibuka pada 20 Agustus 2024 hingga 6 September 2024. Sehubungan dengan hal tersebut, sejumlah instansi juga telah mengumumkan pengadaan lowongan bagi peserta CPNS 2024.

Terdapat berbagai syarat dokumen yang perlu dipersiapkan peserta ketika mendaftar sebagai CPNS 2024. Salah satunya melampirkan dokumen surat pernyataan diri.

SCROLL TO CONTINUE WITH CONTENT

Surat pernyataan diri ini biasanya disediakan oleh masing-masing instansi. Adapun surat tersebut juga memuat poin-poin persyaratan dan komitmen yang harus dipenuhi pelamar.

Nah, bagi detikers yang ingin mendaftar CPNS 2024, berikut ini contoh surat pernyataan CPNS 2024 sesuai dengan instansinya. Disimak, yuk!

1. Contoh Surat Pernyataan Instansi Badan Kepegawaian Negara (BKN)

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

NIK:

Tempat/Tanggal Lahir:

Agama:

Alamat:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

7. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan;

8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia termasuk Ibu Kota Nusantara dan satuan kerja/unit di lingkungan BKN;

10. Bersedia mengabdi di BKN dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan BKN maupun pindah instansi dengan alasan apa pun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;

11. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apa pun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;

12. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;

13. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

14. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi; dan

15. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon Aparatur Sipil Negara (ASN) yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tempat, tanggal pembuatan surat

Yang membuat pernyataan,

tanda tangan peserta beserta e-meterai

(Nama Lengkap)

2. Surat Pernyataan CPNS 2024 untuk Instansi Kementerian Perhubungan

Surat Pernyataan Pengabdian Pada Instansi Kementerian Perhubungan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon/HP :
Jabatan yang Dilamar :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi/Jurusan :
Tinggi Badan :

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perhubungan Republik Indonesia Formasi Tahun Anggaran 2024, bersama ini menyatakan bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Memiliki jenjang pendidikan, kualifikasi pendidikan, kompetensi, dan/atau keahlian sesuai persyaratan jabatan yang dilamar;

6. Bersedia di tempatkan di seluruh satuan kerja/unit kerja di lingkungan Kementerian Perhubungan yang tersebar di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

7. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan lainnya selain di telinga (bagi wanita) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan (bagi pria) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;

8. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Unit Kerja Penempatan yang tercantum pada SK Pengangkatan PNS;

9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

10. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;

11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar, dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun. Apabila pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia Kementerian Perhubungan untuk membatalkan keikutsertaan atau kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Perhubungan Formasi Tahun Anggaran 2024.

(Tempat, Tanggal )

Yang membuat pernyataan

(e-meterai 10.000) t.t.d

(nama lengkap)

3. Pernyataan Diri BMKG

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat KTP :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

3. Tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

4. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karenamelakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

5. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apa pun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;

6. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;

7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

8. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

10. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

11.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh BMKG;

12.Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;

13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.

(kota), (tanggal) (bulan) 2024

Yang Membuat Pernyataan,

tanda tangan dengan e-meterai 10000

(Nama Lengkap)

4. Pernyataan Diri Kementerian Sekretariat Negara 2024

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK KTP :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota Polri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai Non Pemerintah/ Pemerintah lainnya;

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI, Anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;

4. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi PNS/PPPK yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;

5. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi PNS sebelumnya;

6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

8. Sehat jasmani dan rohani;

9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

11. Bersedia untuk mengabdi sebagai ASN Kementerian Sekretariat Negara dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apa pun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal (TMT) pengangkatan sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PNS Kementerian Sekretariat Negara Tahun 2024.

.............., ... Agustus 2024

Yang membuat pernyataan,

tanda tangan dan e-meterai 10000

(nama pelamar)

5. Contoh Surat Pernyataan CPNS 2024 untuk Instansi Kementerian PPN/Bappenas

Yth.
Menteri PPN/Kepala Bappenas
di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Agama : ...
Alamat Domisili : ...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/PPPK, anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS (CPNS), PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis;

6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS);

7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;

9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apa pun;

10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;

11. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis;

12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;

13. Bersedia ditempatkan di unit kerja mana pun di lingkungan Kementerian PPN/Bappenas; dan

14. Bersedia membayar kerugian (ganti rugi) kepada Kas Negara Republik Indonesia dan menyerahkan bukti setoran kepada Biro Sumber Daya Manusia,Kementerian PPN/Bappenas sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) apabila mengundurkan diri dengan alasan apa pun setelah dinyatakan lulus seluruh proses seleksi atau mengundurkan diri selama masa kerja kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil Kementerian PPN/Bappenas.

Atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

(Kota), (Tanggal) (Bulan) 2024
Hormat Saya,

e-Meterai Rp. 10.000,- & tanda tangan

(Nama Pelamar)

6. Majelis Permusyawaratan Rakyat (MPR)

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
Tempat dan Tanggal Lahir:
Agama:
Alamat:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1 Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Sekretariat Jenderal MPR RI;

6. Bersedia mengabdi pada Sekretariat Jenderal MPR RI dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;

7. Seluruh dokumen pendaftaran Seleksi Calon PNS Sekretariat Jenderal MPRI yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ adalah benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Sekretariat Jenderal MPR RI, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan,

tanda tangan dan e-meterai 10000

(nama pelamar)

7. Badan Pengawasan Pemilihan Umum (Bawaslu)

FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................., .....................................................................
Nomor KTP/Identitas : .........................................................................................
Pendidikan : Bidang studi ..............................
: Universitas.................................
Jabatan yang dilamar : .........................................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah).

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri;

4. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan Nomor Induk Pegawai;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.

7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).

9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

10. Bersedia mengabdi pada Badan Pengawas Pemilihan Umum dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

11. Apabila saya tetap mengajukan pindah dalam jangka waktu sebagaimana tercantum pada angka 10, maka saya menyatakan mengundurkan diri sebagai PNS Badan Pengawas Pemilihan Umum dan tidak dapat diangkat kembali sebagai CPNS/PNS di Kementerian/Lembaga lainnya pada periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaaan CPNS Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2024.

................................, ....... 2024
Yang membuat pernyataan

(e-meterai 10.000) ttd

....................................

Catatan: *) Dapat dipilih salah satu