20 Contoh Surat Pernyataan untuk Berbagai Keperluan

Contoh surat pernyataan kerap dibutuhkan dalam berbagai situasi dalam kehidupan sehari-hari. Umumnya surat pernyataan ini banyak digunakan dalam dunia profesional, namun tak jarang juga digunakan untuk keperluan pribadi.

Surat pernyataan dapat didefinisikan sebagai surat yang dibuat oleh seseorang atau lembaga yang menjelaskan bahwa orang tersebut pernah atau tidak pernah melakukan sesuatu. Surat pernyataan juga biasanya memuat pernyataan kesanggupan seseorang dalam melakukan sesuatu.

Surat pernyataan merupakan jenis surat resmi yang biasanya dilengkapi dengan meterai sehingga mempunyai kekuatan hukum. Karena berkaitan dengan hukum, maka surat pernyataan ini tidak boleh dibuat dengan asal-asalan.

Apabila ada pelanggaran atau pernyataan yang tidak sesuai, maka yang bersangkutan bisa dituntut sesuai dengan pasal yang berlaku.

Agar lebih mudah membuatnya, beberapa lembaga umumnya telah menyediakan surat pernyataan ini dalam bentuk formulir. Selain itu, contoh surat pernyataan ini juga bisa didapatkan dengan mudah di internet.

Nah, berikut ini beberapa contoh surat pernyataan untuk berbagai keperluan yang telah dihimpun detikSulsel dari berbagai sumber.

1. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Utang

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR HUTANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
Jenis Kelamin:
No KTP:
Tempat, Tanggal Lahir:
Alamat:

Dengan ini saya menyatakan kepada (Pihak pemberi hutang). Bahwa saya bersedia melunasi kekurangan hutang kepada (Pihak pemberi hutang).

Adapun hutang yang harus saya bayar adalah sebesar (jumlah uang yang dihutangi). Dan saya bersedia membayar lunas jumlah tersebut diatas selambat lambatnya pada tanggal 31 Juni 2023. Apabila saya tidak memenuhi kewajiban saya tersebut diatas maka saya bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib dan bersedia dituntut dimuka hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Makassar, 29 Mei 2023

Hormat Saya

(Nama penghutang)

2. Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:
NIK:
Tempat/Tgl Lahir:
Jenis Kelamin:
Agama:
Pekerjaan:
Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya benar-benar berstatus BELUM MENIKAH.

Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan .....................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

(Nama Lengkap)

3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar UKT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UKT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama:
Pekerjaan:
Alamat:
Nomor HP:

Adalah orang tua /wali calon mahasiswa

Nama:
Nomor tes:
Nomor HP:
Program studi:
Jalur seleksi:

Menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT)
dan Sumbangan Pembangunan Institusi (SPI) yang telah ditetapkan pihak Universitas Negeri Surabaya pada tanggal (pilih a, b, atau c dengan melingkari):

a. 7-11 September 2023
b. 16-17 September 2023
c. 22-23 September 2023

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Makassar, 1 September 2020

Yang membuat pernyataan

(Nama lengkap)

4. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Ganti Rugi

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang diwajibkan untuk menjadi calon pegawai negeri sipil (PNS) di Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap: Ahmad Syaifullah
No. KTP: 3731101908910001
Tempat, Tanggal Lahir: Bone, 19 Agustus 1991
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pendidikan Terakhir: S-1
Alamat: Jalan Perintis Kemerdekaan Nomor 12, Makassar

Menyatakan bahwa bersedia membayar ganti rugi Rp5.000.000 (lima juta rupiah) apabila saya mengundurkan diri sebagai pegawai di Departemen Pekerjaan Umum.

Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 29 Mei 2023

(tanda tangan + materai)

Ahmad Syaifullah

5. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Bekerja Lembur

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Dimas Maulana
NIK : 78686876
Tempat, Tanggal Lahir : Sidrap, 18 September 1992
Jabatan : Staff IT PT. Sejahtera Abadi

Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia:

1. Kerja lembur jika dibutuhkan dengan catatan maksimal 2 jam perhari.
2. Kerja lembur di hari libur jika dibutuhkan dengan catatan maksimal 5 jam.
3. Berganti shift kerja kapan saja jika dibutuhkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, kemauan sendiri dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Makassar, 30 Mei 2023

Yang menyatakan,

Dimas Maulana

6. Contoh Surat Kesanggupan Menaati Peraturan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Farid Akbar
Tempat/Tgl Lahir: Mamuju, 28 April 1995
Alamat : Jalan Yusuf Dg Ngawing No. 29, Makassar

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menjaga disiplin kerja yang berlaku di PT. Sentosa jika saya diterima bekerja di sini. Apabila di kemudian hari saya mengingkari pernyataan yang saya perbuat, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 30 Mei 2023

Yang menyatakan,

Farid Akbar

7. Contoh Surat Pernyataan Cerai

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Sebagai Pihak I

Nama: .................
Tempat, Tanggal Lahir: .................
Agama: .................
Pekerjaan: .................
Alamat: .................

Sebagai Pihak II

Nama: .................
Tempat, Tanggal Lahir: .................
Agama: .................
Pekerjaan: .................
Alamat: .................

Dengan ini, kedua belah pihak, sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai pasangan suami istri. Kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga, terkecuali hubungan dengan anak kandung.

Oleh karena itu, kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Kota, tanggal pembuatan pernyataan)

Yang Membuat Pernyataan,

Pihak I Pihak II

(Nama & TTD) (Nama & TTD)

8. Contoh Surat Pernyataan Jual-Beli Tanah

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Gunawan
Tempat, Tanggal Lahir: Jeneponto, 10 Oktober 1993
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama: Islam
Alamat: Jalan AP Pettarai II, Makassar

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama: Wulandari Kaimuddin
Tempat, Tanggal Lahir: Takalar, 10 Juli 1995
Pekerjaan: Guru
Agama: Islam
Alamat: Jalan Borong Raya, Makassar

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa:

PIHAK PERTAMA menjual sebidang datar berikut segala yang ada di atasnya kepada PIHAK KEDUA dengan harga Rp 500.000.000,00 (Lima ratus juta rupiah) tanpa perantara.

Tanah yang dimaksud adalah tanah yang berlokasi di Blok F, Perumahan Pesona Griya, Kecamatan Manggala, Kota Makassar dengan luas 1.050 meter persegi.

Penandatangan surat ini membuktikan bahwa pembayaran jual-beli tanah telah selesai dan secara sah tanah sudah menjadi milik PIHAK KEDUA.

Surat Pernyataan ini disepakati dan ditandatangani bersama-sama di atas materai dan disaksikan oleh saksi-saksi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Makassar, 28 Mei 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Gunawan Wulandari Kaimuddin

Saksi-Saksi:

Putri Sulistiyawati (tanda tangan)
Ahmad Kahar (tanda tangan)
Lastri (tanda tangan)

9. Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Nomor: (nomor surat)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: (Nama kepala desa/lurah berwenang)
Jabatan:

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama:
Jenis kelamin:
Tempat/tanggal lahir:
Agama:
Pekerjaan:
Alamat:

Adalah benar bahwa penduduk ........................ (nama desa/kelurahan) dan telah meninggal dunia pada (hari, tanggal), jam ................... karena (penyebab kematian). Telah dimakamkan di ......................... . Selanjutnya diterangkan bahwa nama-nama berikut di bawah ini merupakan ahli waris yang sah dari Almarhum ................... (nama pewaris) dan kami bertanggung jawab atas pernyataan ini.

Nama Tempat/Tanggal Lahir No. KTP Hubungan
Nama Tempat/Tanggal Lahir No. KTP Hubungan
Nama Tempat/Tanggal Lahir No. KTP Hubungan

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Kota, tanggal surat)

Kepala Desa/Lurah

Tanda tangan di atas materai

(Nama Kepala Desa/Lurah)

10. Contoh Surat Pernyataan Damai

SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Istri: Syifa
No. KTP: 7371191708800001
Tempat, Tgl Lahir: Bantaeng, 17 Agustus 1980
Alamat: Jalan Ballaparang No. 22, Makassar

Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

Nama Suami: Fikri Darmawan
No. KTP: 3876550203740001
Tempat, Tgl Lahir: Sinjai, 02 September 1976
Alamat : Jl. Masjid Raya. 18, Makassar

Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Dengan ini, baik Pihak Pertama dan Pihak Kedua membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama dan Kedua bersedia untuk tidak melanjutkan perkara perselisihan atas kesalahpahaman dalam pekerjaan dan memilih jalan damai secara kekeluargaan sesuai surat pernyataan ini.

2. Pihak Pertama dan Kedua bersedia untuk tidak mengungkit permasalahan di kemudian hari serta tidak menuntut biaya kerugian dan biaya apapun juga di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan damai ini kami buat dengan sebenarnya, dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 29 Mei 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Syifa Fikri Darmawan

11. Contoh Surat Pernyataan Bemeterai

Contoh 1

Surat pernyataan anak lansia yang telantar Foto: Surat pernyataan anak lansia yang telantar (dok Dinsos DKI Jakarta)

Contoh 2

Surat pernyataan pengakuan melakukan kecurangan Foto: Dok. Istimewa

12. Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Muhammad Akram
Tempat, Tanggal Lahir: Maros, 13 Mei 1997
Jenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan Terakhir: S-1
Alamat: BTN Makkio Baji, Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat penggunaan obat-obatan terlarang dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkoba, zat adiktif, dan psikotropika.

Jika di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya siap bertanggung jawab sepenuhnya. Saya juga bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapa pun.

Makassar, 29 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Muhammad Akram

13. Contoh Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama: Fitri Anindita
NIM: 0790371010
Program Studi : S3 Kajian Budaya
Judul Disertasi : Dinamika Perlawanan Petani Terhadap Revolusi Hijau
di Kabupaten Jeneponto, Sulsel

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Disertasi ini bebas plagiat. Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Makassar, Mei 2023

(Fitri Anindita)

14. Surat Pernyataan Kesanggupan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama: Fuad Naim
Jabatan : Staff Hubungan Masyarakat divisi Media Relation
Perusahaan : PT Jaya Abadi
Alamat : Jl Maju Jaya GG Sukses Selalu

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengikuti pelatihan kepenulisan selama 14 hari terhitung mulai tanggal 1 sd 14 Juni 2023. Selama mengikuti pelatihan kepenulisan, saya bersedia untuk mematuhi tata tertib yang telah ditetapkan oleh panitia.

Apabila saya tidak mengikuti pelatihan kepenulisan selama 14 hari penuh dan melakukan pelanggaran terhadap peraturan maupun tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

(Kota dan tanggal penulisan surat)

Fuad Naim
(Ttd dan Materai)

15. Contoh Surat Pernyataan Maaf

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Sofyan Abdul Rahman
NIM: 605090
Jurusan: Sastra Mandarin, Universitas Ujung Jalan

Melalui surat pernyataan ini, saya menyatakan permohonan maaf atas kericuhan demonstrasi yang terjadi selama unjuk rasa tolak kenaikan harga BBM yang terjadi di sekitar kampus pekan lalu. Sebagai ketua pelaksana, saya gagal menjaga keamanan dan ketertiban selama acara berlangsung.

Untuk itu, saya memohon maaf sekaligus bertanggung jawab atas kerusakan fasilitas yang merugikan pihak universitas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan.

Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

(Kota dan tanggal penulisan surat)

Sofyan Abdul Rahman
(tanda tangan dan meterai)

16. Surat Pernyataan Kepemilikan Harta

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Amin Salahuddin
NPWP: 11.222.33346786449
Alamat: Jalan G. Bawakaraeng No. 15, Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa:

Tanah dan bangunan seluas 1.000 m2 bersertifikat Hak Milik Nomor 8898 yang terletak di Jl. Ahmad Yani No.123, Makassar, adalah benar milik saya.

Demikian surat pernyataan kepemilikan harta ini saya buat dengan sebenarnya.

Surat ini dibuat untuk kelengkapan dalam Pengajuan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak.

Makassar, 1 Juni 2023

Yang menyatakan,

Amin Salahuddin

(tanda tangan dan meterai)

17. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR: 12050074020

Yang beranda tangan di bawah Ini

Nama: Gilang Ramadhan
Jabatan: Bendahara Desa Panakkukang
Kecamatan: Pallangga
Kabupaten: Gowa
Propinsi: Sulawesi Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Bendahara Panakkukang bertanggung jawab penuh atas pengelolaan dana Desa Krandang yang digunakan untuk penyelenggaraan Bidang Pembangunan, Bidang Pemerintahan, Bidang Pembinaan Kemasyarakatan, Bidang Penanggulangan Bencana, dan Bidang Pemberdayaan Masyarakat Krandang yang telah ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan Belanja Desa Krandang Perubahan (APBG-P) Tahun Anggaran 2023.

Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara efisien, transparan, dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian surat pernyataan Ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Gowa, 1 Juni 2023

Pemegang Kekuasaan

Bendahara Keuangan Desa Panakkukang

18. Contoh Surat Pernyataan Bebas Beasiswa

SURAT PERNYATAAN BEBAS BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Fitri Sulastri
Tempat, Tanggal Lahir: Luwu, 15 Juli 1999
Jenis Kelamin: Perempuan
NIM: G02001209

Menyatakan bahwa saya sedang tidak menerima beasiswa dari sumber/instansi/lembaga mana pun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa.

Makassar, 1 Juni 2023

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Akademik Yang Membuat Pernyataan

Gunawan Kadir, M. Hum. Fitri Sulastri

NIP. 19802019827390 NIM G02001209

19. Surat Pernyataan Pelanggaran Kerja

SURAT PERNYATAAN PELANGGARAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: Rian Pratama
Jabatan: Staff Marketing
Alamat: Jalan Teuku Umar Raya No. 125, Makassar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini, Senin, 29 Mei 2023, saya menyatakan dan mengakui kesalahan kerja yang sudah saya lakukan, berupa absen kerja selama 5 hari berturut - turut dan tidak meminta izin kepada pihak perusahaan. Saya pun berjanji untuk tidak akan mengulangi kesalahan tersebut di kemudian hari dan bersedia menerima sanksi jika melanggar isi pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 29 Mei 2023

Yang Menyatakan,

Rian Pratama

20. Surat Pernyataan Kesalahan Input Data

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Salma Kurniawan
Tempat/Tgl Lahir: Pangkep/12 September 2000
Jenis Kelamin: Perempuan
Asal Sekolah: SMA Negeri 1 Maros
Pilihan PTN: Universitas Negeri Makassar
UIN Alauddin Makassar
Alamat: Jl Pelita Raya, No. 10, Makassar

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya telah mendaftar secara online pada website https://sbmptn.ltmpt.ac.id untuk mengikuti SBMPTN Tahun Ajaran 2023/2024. Tetapi pada saat menginput data tersebut, saya melakukan kesalahan dan kekeliruan dalam mengisi kolom nama sebagai berikut :

Tertulis Salma Kurniaman, seharusnya Salma Kurniawan.
Untuk itu, bersama ini saya melampirkan bukti - bukti berupa fotocopy KTP, fotocopy SKHUN, dan juga formulir pendaftaran yang saya download dari https://sbmptn.ltmpt.ac.id.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan sejujurnya, dan saya bersedia menerima sanksi jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan isi dari pernyataan ini.

Makassar, 29 Mei 2023

Yang Menyatakan,

Salma Kurniawan

21. Contoh Surat Pernyataan Salah Transfer

SURAT PERNYATAAN SALAH TRANSFER

Kepada:

PT. Bank BNI KCP Bandung Raya
Up. Customer Service
Jalan Asam Manis Raya No. 10B
Kota Bandung 99800

Perihal : Pernyataan Salah Transfer Rekening Tabungan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Firman Agustin
Jenis kelamin: Laki-laki
Kewarganegaraan: Indonesia
Alamat: Jl. Sukaria No. 12, Makassar
Nomor rekening: xxxxxxxxxxxxxxx

Dengan ini menyatakan salah transfer uang sejumlah Rp 5.500.000 (lima juta lima ratus ribu rupiah) dari rekening saya sendiri ke rekening xxxxxxxxxxxxxxx, yang seharusnya adalah transfer ke rekening xxxxxxxxxxxxxxx.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat dilakukan proses koreksi. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan banyak terima kasih.

Makassar, 29 Mei 2023
Yang membuat pernyataan,

(Firman Agustin)

Nah, itulah tadi kumpulan contoh surat pernyataan untuk berbagai keperluan yang dapat dijadikan referensi. Semoga bermanfaat!

Video Cerita Jedar soal El Barack yang Kini Punya Rate Card

Video Cerita Jedar soal El Barack yang Kini Punya Rate Card