Contoh Format Surat Pernyataan Calon Anggota KPPS Pemilu 2024

Salah satu persyaratan dalam pendaftaran calon anggota KPPS adalah melampirkan surat pernyataan. Surat tersebut menyatakan beberapa hal, antara lain mengenai kesetiaan terhadap NKRI hingga memiliki kemampuan membaca, menulis, dan berhitung.

Surat pernyataan ini juga berkekuatan hukum karena pembuat pernyataan wajib membubuhi dengan meterai Rp10.000,00. Seperti apakah format surat pernyataan calon anggota KPPS untuk Pemilu 2024?

Kali ini detikJateng akan membagikan contoh format surat pernyataan calon anggota KPPS Pemilu 2024 yang dikutip dari KPU Kabupaten Tambrauw.

Contoh Format Pernyataan Calon Anggota KPPS

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ........................, ............................../......... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten ..................... Kecamatan ........................ Kelurahan/Desa ........................:

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten ......................

..............., ........................ 20...
Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Bubuhkan meterai Rp10.000,00 sebelum menandatangani surat pernyataan calon anggota KPPS ini.

Persyaratan Dokumen Calon Anggota KPPS

Selain melampirkan surat pernyataan seperti di atas, calon anggota KPPS juga perlu melengkapi berbagai dokumen. Berikut adalah daftar persyaratan dokumen sesuai dengan Keputusan KPU Nomor 476 Tahun 2022:

1. Surat pendaftaran;
2. Daftar riwayat hidup;
3. Fotokopi KTP elektronik;
4. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat atau ijazah terakhir;
5. Pas foto;
6. Surat pernyataan; dan
7. Surat keterangan.

Persiapkanlah surat pernyataan calon anggota KPPS serta dokumen lainnya karena pendaftarannya sudah dimulai sejak 11 Desember hingga 20 Desember 2023. Semoga bermanfaat, Lur!

Video: Cerita Megawati soal PDIP Babak Belur di Pemilu 2024

Video: Cerita Megawati soal PDIP Babak Belur di Pemilu 2024